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新聞資訊
中國伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足屈光不正患者激光角膜屈光手術(shù)專家共識（2021年）
摘要
伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足的屈光不正人群，在接受激光角膜屈光手術(shù)后摘掉矯正屈光不正眼鏡的同時，需要避免因出現(xiàn)老視癥狀而過早配戴“老花鏡”。因此，該人群在激光角膜屈光手術(shù)圍手術(shù)期需要進(jìn)行更為嚴(yán)格的術(shù)前篩查，采用更為合理的個性化手術(shù)方案和術(shù)后護(hù)理模式，方能獲得滿意的手術(shù)療效。為此，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會屈光手術(shù)學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會相關(guān)專家，在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，經(jīng)過認(rèn)真討論和反復(fù)修改，形成本共識意見，旨在為臨床規(guī)范開展激光角膜屈光手術(shù)矯正伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足人群的屈光不正提供指導(dǎo)和參考。
介紹
老視前期：35~45歲；老視早期：45~52歲；老視晚期：>52歲。
目前全球有近四分之一人口受老視的影響。到2030年，因人口老齡化，全球?qū)⒓s有21億老視人群；若包括年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足者，則罹患老視的人口比例將會更高。
臨床對于年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足及老視的矯正，分為非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。
非手術(shù)方法：配戴框架眼鏡和角膜接觸鏡；
手術(shù)方法，按照手術(shù)部位，分為角膜、晶狀體及鞏膜3種手術(shù)，現(xiàn)階段較成熟的手術(shù)方法是前2種。
- 晶狀體手術(shù)：多用于55歲以上的老齡群體或晶狀體密度增高、混濁影響視力者；
- 角膜手術(shù)：適用于40歲左右老視前期至52歲處在老視早期的群體，晶狀體依然較透明且存在部分調(diào)節(jié)功能，更適合角膜手術(shù)。
目前對于伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足屈光不正患者，激光角膜屈光手術(shù)根據(jù)術(shù)后狀態(tài)有3種設(shè)計(jì)方案：
- 雙眼近視方案：術(shù)后雙眼輕度近視狀態(tài)；
- 單眼視方案：術(shù)后單眼視狀態(tài)，即主視眼為正視狀態(tài)、非主視眼為輕度近視狀態(tài)；
- 優(yōu)化單眼視方案：術(shù)后優(yōu)化單眼視狀態(tài)，即主視眼正視狀態(tài)，非主視眼為輕度近視狀態(tài)，并引入一定程度的負(fù)球差。
一、 適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)前談話要點(diǎn)
遵循激光角膜屈光手術(shù)的總體原則。不同設(shè)計(jì)方案的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證有所不同，術(shù)前談話也應(yīng)具有不同的側(cè)重點(diǎn)。
（一）適應(yīng)癥
1. 年齡約40歲、伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足的屈光不正（近視、遠(yuǎn)視及散光）。
2. 建議矯正屈光不正度數(shù)
（1）雙眼近視及單眼視方案：近視度數(shù)≤8.00 D，散光度數(shù)≤3.00 D，遠(yuǎn)視度數(shù)≤3.00 D。
（2）優(yōu)化單眼視方案：近視度數(shù)≤6.00 D，散光度數(shù)≤3.00 D，遠(yuǎn)視度數(shù)≤3.00 D。
3. 心智健康，對所選擇的手術(shù)設(shè)計(jì)方案有正確的認(rèn)知，對手術(shù)療效有合理的期望。
（二）禁忌癥
- 絕對禁忌證
（1）非年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足者。
（2）其余同激光角膜屈光手術(shù)絕對禁忌證。
- 相對禁忌證
（1）年齡超過60歲或已出現(xiàn)年齡相關(guān)性白內(nèi)障，但尚未明顯影響視力。
（2）除年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)不足外，存在調(diào)節(jié)參數(shù)紊亂、集合不足等雙眼視功能明顯異常。
（3）存在明顯不規(guī)則角膜散光。
（4）其余同激光角膜屈光手術(shù)相對禁忌證。
（三）不同手術(shù)設(shè)計(jì)方案應(yīng)該注意的問題
1. 雙眼近視方案：適用于日常工作和生活，以視近需求為主，并能接受視遠(yuǎn)時戴鏡；或術(shù)前長期保持雙眼近視欠矯狀態(tài)，以及不接受單眼視方案或不適應(yīng)單眼視者。
2. 單眼視及優(yōu)化單眼視方案：適用于希望通過手術(shù)達(dá)到大部分時間全程摘鏡的目的，并可耐受一定程度單眼視者。弱視、斜視以及既往接受過斜視手術(shù)為相對禁忌證。優(yōu)化單眼視方案的相對禁忌證還包括瞳孔過大、過小以及不規(guī)則或無張力瞳孔。
（四）術(shù)前談話要點(diǎn)
- 詳細(xì)了解患者的工作和生活習(xí)慣。
- 明確手術(shù)目的，建立合理的手術(shù)預(yù)期。
- 手術(shù)的局限性，如術(shù)后早期遠(yuǎn)視力下降、遠(yuǎn)期效果波動以及隨年齡增長和老視度數(shù)增加仍需配戴“老花鏡”等。
- 強(qiáng)調(diào)術(shù)后同時使用雙眼時，不必頻繁比較雙眼視力，以盡快適應(yīng)單眼視。
- 強(qiáng)調(diào)術(shù)后仍可能需要戴鏡，尤其開車時可能需要配戴矯正近視的眼鏡。
- 強(qiáng)調(diào)無法適應(yīng)單眼視狀態(tài)的處理方法，可能需要二次手術(shù)治療。
- 說明對日后行白內(nèi)障摘除術(shù)、人工晶狀體置換術(shù)可能的影響及處理方法。
- 手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，包括增效手術(shù)。
- 術(shù)后注意事項(xiàng)。
- 簽署手術(shù)知情同意書。
二、術(shù)前檢查要點(diǎn)
（一）重點(diǎn)檢查項(xiàng)目
1. 視力及驗(yàn)光檢查
2. 主視眼測定
3. 雙眼視功能檢查
4. 干眼檢查
5. 眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查
6. 玻璃體和眼底檢查
7. 角膜地形圖和角膜斷層掃描圖檢查
8. 瞳孔檢查
（二）個性化檢查項(xiàng)目
1. 雙眼近視方案：該方案的術(shù)前檢查重點(diǎn)是雙眼試戴眼鏡模擬評估。
2. 單眼視及優(yōu)化單眼視方案：
1) 完成顯然驗(yàn)光后，可參考圖1在綜合驗(yàn)光儀上行單眼視耐受性檢查（雙眼屈光參差耐受性檢查度數(shù)約為+1.50 D）。
2) 根據(jù)單眼視耐受性檢查結(jié)果行雙眼試戴眼鏡模擬評估，推薦使用角膜接觸鏡。
3) 擬采用優(yōu)化單眼視方案時，在完成上述單眼視耐受性檢查和雙眼試戴眼鏡模擬評估的基礎(chǔ)上，還須了解角膜前表面波陣面像差情況，尤其球差。
單眼視耐受性檢查流程
（三）禁忌癥條件允許時建議檢查以下項(xiàng)目
1. 全眼的主觀和客觀視覺質(zhì)量檢查；
2. 檢查和繪制離焦曲線；
3. 角膜生物力學(xué)檢查；
4. 眼前節(jié)及后節(jié)相干光層析成像術(shù)檢查；
5. 角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查；
- 超聲生物顯微鏡檢查。
三、手術(shù)設(shè)計(jì)原則與方法
（一）雙眼近視方案
雙眼均保留一定的近視屈光度數(shù)，以補(bǔ)償調(diào)節(jié)力不足。
（二）單眼視方案
? 可采用的激光角膜屈光手術(shù)術(shù)式包括角膜板層手術(shù)，如FS-LASIK，SMILE?；
? 角膜表層手術(shù)，如PRK, Trans-PRK, LASEK等；
? 主視眼看遠(yuǎn)，目標(biāo)屈光度數(shù)設(shè)計(jì)為平光；非主視眼看近，目標(biāo)屈光度數(shù)設(shè)計(jì)為約-1.50 D。
（三）優(yōu)化單眼視方案
1. Q值調(diào)整模式
? 主視眼看遠(yuǎn)，目標(biāo)屈光度數(shù)設(shè)計(jì)為平光，目標(biāo)Q 值與術(shù)前一致；
? 非主視眼看近，目標(biāo)屈光度數(shù)可根據(jù)患者的需求及耐受度設(shè)計(jì)為約-1.50 D，目標(biāo)Q值較術(shù)前改變-0.60，最高負(fù)值為-1.00。
2. 激光融合視模式
? 主視眼看遠(yuǎn)，目標(biāo)屈光度數(shù)設(shè)計(jì)為平光；
? 非主視眼看近，目標(biāo)屈光度數(shù)通常設(shè)計(jì)為約-1.50 D；
? 若在術(shù)前雙眼試戴眼鏡模擬評估中，患者對該屈光參差度數(shù)難以耐受，則須進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；
? 按照實(shí)際測量的調(diào)節(jié)幅度并參照功能年齡設(shè)定球面像差值。
3. 混合雙球面微單眼視模式
? 激光消融角膜成多焦點(diǎn)狀態(tài)，即中央?yún)^(qū)設(shè)計(jì)為看近，周邊區(qū)設(shè)計(jì)為看遠(yuǎn)；? 主視眼目標(biāo)屈光度數(shù)為平光；
? 非主視眼為100%多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，目標(biāo)屈光度數(shù)為-0.90 D；
? 多焦點(diǎn)所引入的球差數(shù)據(jù)源自與激光設(shè)備匹配的眼前節(jié)分析系統(tǒng)，自動生成補(bǔ)償值。
（四）術(shù)前雙眼遠(yuǎn)視狀態(tài)
視力模糊最常見的原因是角膜弧度和眼軸長度不匹配。在激光近視手術(shù)中，通過使用低溫激光精準(zhǔn)切除一定數(shù)量的組織，使角膜弧度與眼睛其余部分的形狀吻合，從而產(chǎn)生清晰的視覺。
四、 術(shù)后處理與療效評估
（一）術(shù)后常規(guī)處理原則
1. 共性處理原則：同常規(guī)激光角膜屈光手術(shù)后處理原則。
2. 個性處理原則
1) 干眼；
2) 角膜上皮功能障礙。
（二）手術(shù)療效評估及其處理
1.療效評估項(xiàng)目
1) 視力；
2) 屈光度數(shù)；
3) 雙眼視功能。
2. 療效評估及處理方法
1) 雙眼近視方案
? 最主要的問題是遠(yuǎn)視力不滿意，結(jié)合術(shù)前談話所告知內(nèi)容，進(jìn)一步解釋遠(yuǎn)視力和近視力的取舍，配戴合適的遠(yuǎn)用框架眼鏡；
? 若上述處理無法解決遠(yuǎn)視力不滿意問題或不能接受者，可酌情行補(bǔ)矯手術(shù)。
2) 單眼視及優(yōu)化單眼視方案
? 常規(guī)單眼視方案手術(shù)后最易出現(xiàn)的問題是雙眼融合困難，其發(fā)生頻度和程度隨雙眼屈光參差程度的增大而增加。優(yōu)化單眼視方案可降低雙眼融合困難的程度和發(fā)生頻度，但由于引入了球差，部分患者可能抱怨術(shù)后視覺質(zhì)量有一定程度下降。
? 處理方法：多數(shù)患者可逐漸適應(yīng)并耐受，部分患者需要進(jìn)行雙眼平衡及腦知覺訓(xùn)練。明顯不能耐受單眼視或因視覺質(zhì)量明顯下降而不能耐受者，可酌情再次行個性化手術(shù)進(jìn)行矯正。
3) 隨時間近視力下降隨著年齡增長、調(diào)節(jié)力進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)術(shù)后近視力逐年下降的現(xiàn)象。當(dāng)影響生活和工作時，經(jīng)與患者充分溝通，可給予進(jìn)一步處理，但應(yīng)遵循以下原則：
i. 配戴合適的老視矯正眼鏡；
ii. 再次給予加強(qiáng)角膜屈光手術(shù)，增強(qiáng)調(diào)節(jié)補(bǔ)償療效，患者篩選原則同本手術(shù)；
iii. 對于老齡或晶狀體混濁者，可考慮行晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。
隨著我國激光角膜屈光手術(shù)整體質(zhì)量水平不斷提升，對于伴年齡相關(guān)性調(diào)節(jié)力下降的屈光不正人群可根據(jù)其需求，經(jīng)過嚴(yán)格篩選和評估，合理選擇不同的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行規(guī)范化激光角膜屈光手術(shù)，以期有效提高該人群的術(shù)后視覺質(zhì)量和滿意度。
